Εξωσωματική Γονιμοποίηση

Αριστείδης Αντσακλής: «Η νομοθεσία για την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή πρέπει να τηρείται»

Το Φεβρουάριο που μας πέρασε, εκδόθηκε το πολυαναμενόμενο Προεδρικό Διάταγμα (10/2016 – ΦΕΚ 20/Α/19-2-2016), που καθορίζει τις παραμέτρους άδειας ίδρυσης και λειτουργίας Μονάδων Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (Μ.Ι.Υ.Α.), στην Ελλάδα. Στη χώρα μας, λειτουργούν περίπου 45 Μονάδες ΙΥΑ, στις οποίες γίνεται κατά γενική ομολογία πολύ καλή δουλειά, η οποία, μάλιστα, είναι αρκετά γνωστή στο εξωτερικό, από όπου καταφθάνουν, κάθε χρόνο, εκατοντάδες υπογόνιμα ζευγάρια για να αξιοποιήσουν τις δυνατότητες που τους δίνει η εξέλιξη της επιστήμης και της τεχνολογίας για να υπερνικήσουν τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν και να αποκτήσουν το μωράκι που ονειρεύονται. Το νομικό πλαίσιο λειτουργίας των μονάδων, ωστόσο, ήταν ελλιπές για πολλά χρόνια. Έφτασε η στιγμή, πλέον, με την έκδοση του ΠΔ, για τη νομοθετική ρύθμιση των μεθόδων της ΙΥΑ στις μονάδες εξωσωματικής της χώρας, των όρων αλλά και των προϋποθέσεων λειτουργίας τους. Για το θέμα αυτό, μιλήσαμε με τον κ. Αριστείδη Αντσακλή, καθηγητή Μαιευτικής – Γυναικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και Πρόεδρο της ανεξάρτητης Αρχής της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Η Αρχή ιδρύθηκε το 2005 και σκοπός της είναι να αδειοδοτεί και να ελέγχει όλες τις μονάδες αναπαραγωγής και τις τράπεζες κρυοσυντήρησης.

Κύριε Καθηγητά, με το πρόσφατο Προεδρικό Διάταγμα, ορίζονται νέες νομοθετικές ρυθμίσεις, που αφορούν τη διασφάλιση ποιότητας των κλινικών μονάδων. Ποιες εκκρεμότητες τακτοποιούν οι ρυθμίσεις αυτές;

Καταρχάς, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει καμία μονάδα που να έχει άδεια. Αυτό δε σημαίνει ότι η δουλειά που γίνεται εκεί είναι κακή ούτε ότι λειτουργούν παράνομα. Έχουν πάρει άδεια από τον Ιατρικό Σύλλογο ή τη Νομαρχία ή έχουν άδεια λειτουργίας ιατρείου. Άδεια κανονική, όμως, λειτουργίας μονάδας υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν έχει καμία. Η Αρχή, όταν πρωτοδημιουργήθηκε το 2005, έκανε μία προσπάθεια για να φτιάξει το προεδρικό διάταγμα, μετά το νόμο. Η προσπάθεια εκείνη δεν ευοδώθηκε, γιατί η Αρχή εκείνη παραιτήθηκε μετά από 4 χρόνια και από το 2009 έως το 2013, δεν υπήρχε Αρχή. Άρα, οι Μ.Ι.Υ.Α. δεν ευθύνονται. Οι ευθύνες βαρύνουν το κράτος που δεν εξέδωσε το προεδρικό διάταγμα. Εμείς, λοιπόν, τώρα στην Αρχή, εκδώσαμε, με πολύ κόπο, το προεδρικό διάταγμα, το οποίο αναφέρεται στον τρόπο αδειοδότησης και ελέγχου των μονάδων. Αν μία μονάδα δεν είναι αδειοδοτημένη από μία αρχή δεν μπορεί να έχει συνεργασία με το εξωτερικό. Για παράδειγμα, μία γυναίκα από Ρουμανία έρχεται για να κάνει μια προσπάθεια εξωσωματικής στη χώρα μας. Αν αποτύχει η προσπάθεια και την επόμενη φορά αποφασίσει να συνεχίσει στη Ρουμανία και να μεταφέρει εκεί το δείγμα, αυτό δεν μπορεί να γίνει γιατί η μονάδα δεν είναι πιστοποιημένη. Και για αυτό φταίει ο νόμος που δεν υπήρχε. Τώρα, πλέον, είναι όλα γραμμένα αναφορικά με το τι πρέπει να έχει μία μονάδα: Θα υποβληθεί φάκελος, θα γίνει έλεγχος και οι μονάδες θα αδειοδοτηθούν για 3 χρόνια. Την Αρχή την ενδιαφέρει να εξασφαλιστεί η ποιότητα παροχής υπηρεσιών στον κόσμο. Η Αρχή δημιουργήθηκε για να διευκολύνει τις μονάδες. Υπάρχουν μονάδες που πιθανόν δεν έχουν τις προϋποθέσεις να λειτουργήσουν σωστά. Το προεδρικό διάταγμα αναφέρεται στα πάντα: ποιος εξοπλισμός πρέπει να υπάρχει, πόσα τετραγωνικά πρέπει να είναι οι εγκαταστάσεις της μονάδας, ποιος είναι υπεύθυνος, ποιο είναι το επιστημονικό background του υπεύθυνου. Όλα αυτά ρυθμίζονται με το προεδρικό διάταγμα.

Στη συνέχεια, υπάρχουν κάποιες διαδικασίες που πρέπει να γίνουν. Εκτός από το ISO, πρέπει να έχει η μονάδα και πιστοποίηση για την αντιμετώπιση του κινδύνου. Όπως για παράδειγμα, πώς αντιμετωπίζεται η επιπλοκή από τη νάρκωση ή μία αιμορραγία που μπορεί να προκύψει. Εδώ, πρέπει η μονάδα να δηλώνει τι εξοπλισμό ή προσωπικό ή υπηρεσίες έχει και ποιο είναι το σχέδιο αντιμετώπισης, σε κάθε περίπτωση. Αν σε όλα αυτά είναι εντάξει, τότε δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα. Πρέπει να λείψει και από τον κόσμο η καχυποψία που υπάρχει. Να ξέρει ότι πάει σε μία μονάδα η οποία ελέγχεται. Να αποδειχτούν, επίσης, τα ποσοστά επιτυχίας που δηλώνονται. Δεν μπορεί να δηλώνει κάθε μονάδα ότι έχει ποσοστό επιτυχίας 90% ή 100%. Τα ποσοστά διεθνώς είναι γνωστά. Άρα, αυτό παραπλανά τον κόσμο. Αν αποδείξουν ότι αυτά που λένε ισχύουν, δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα. Διασφαλίζοντας ότι λειτουργούν καλά οι Μ.Ι.Υ.Α., ο κόσμος θα έχει εμπιστοσύνη και στις μονάδες και στους γιατρούς που έχουμε.

Υπάρχουν, ωστόσο, και κάποια προβλήματα που πρέπει να αναφέρουμε. Για να γίνει η πιστοποίηση των 45 Μ.Ι.Υ.Α. που υπάρχουν στην Ελλάδα, χρειάζεται προσωπικό. Η γραμματεία της Αρχής θα έπρεπε να έχει 30 ανθρώπους, σύμφωνα με το νόμο. Σήμερα, έχει μόνο δύο. Ζητάμε κόσμο από το υπουργείο, νομικούς κυρίως για τον έλεγχο. Όχι καινούριες προσλήψεις, μετατάξεις ζητάμε. Ο νόμος, από την άλλη, θέτει κάποιες προθεσμίες. Από τη στιγμή που ζητά κάποιος αδειοδότηση για μία μονάδα, έχει κάποιο χρονικό διάστημα για να υποβάλλει το φάκελό του. Η Αρχή μέσα σε έξι μήνες πρέπει να ελέγξει αυτόν το φάκελο. Πώς να κάνει τον έλεγχο; Άρα, κάποιος θα κάνει παρανομία. Έχει ζητηθεί κόσμος μέσω της διαύγειας. Ακόμα περιμένουμε.

Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι ότι κάθε μονάδα πρέπει να είναι συνδεδεμένη online με την Αρχή. Με την προσέλευση κάθε νέου ενδιαφερόμενου ζευγαριού, πρέπει τα στοιχεία να αποστέλλονται άμεσα στην Αρχή και να καταγράφονται. Μόνο έτσι ελέγχονται οι μονάδες και τα ποσοστά που δηλώνονται. Έχουμε αποφασίσει στην αρχή να εφαρμόσουμε το νόμο. Αυτό, λοιπόν, είναι το καινούργιο προεδρικό διάταγμα. Ο Νόμος, όμως, στον οποίο αναφέρεται είναι του 2005.

Τι πιστεύετε για τις προοπτικές που ανοίγονται για τη χώρα μας ως προορισμού ιατρικού τουρισμού;

Έχω κάποιες ενστάσεις για τον όρο «Ιατρικός Τουρισμός». Για μένα, Ιατρικός Τουρισμός είναι όταν ένας νεφροπαθής, που κάνει αιμοκάθαρση στη χώρα του, έρχεται για διακοπές στην Ελλάδα και υπάρχει έτοιμη μονάδα να τον υποστηρίξει. Αλλά ας το αφήσουμε αυτό το θέμα.

Η Ελλάδα έχει έναν πολύ φιλελεύθερο νόμο, σχετικά με όσα αφορούν τις διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτό πρέπει να αποτελεί τον κυριότερο λόγο για να προτιμούν τα ζευγάρια από το εξωτερικό να έρχονται στη χώρα μας, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι οι Μ.Ι.Υ.Α. εδώ είναι πολύ καλές και η παροχή ιατρικών υπηρεσιών είναι πολύ υψηλού επιπέδου. Δεν μπορεί να προτιμούν να έρχονται εδώ, επειδή γίνονται παράτυπα πράγματα. Πρέπει να έρχονται επειδή υπάρχει ένας φιλελεύθερος νόμος και επειδή είναι καλοί οι γιατροί.

Μεγάλο πρόβλημα για πολλές χώρες αποτελεί το θέμα του donation, της δότριας. Υπάρχουν χώρες που το απαγορεύουν. Αλλού, υπάρχουν πολλά νομικά προβλήματα. Ο νόμος εδώ, σε εμάς, ορίζει ότι μία δότρια μπορεί να δώσει 10 φορές ένα ωάριο. Ποιος, μέχρι τώρα, ελέγχει αν δίνει 10 ή δίνει 15 ωάρια; Αυτά τα στοιχεία χρειάζονται οπωσδήποτε καταγραφή και έλεγχο.

Εδώ χρειάζεται η online σύνδεση των μονάδων με την Αρχή και τα registries και η ταυτοποίηση της δότριας

Ακριβώς. Άρα, η Αρχή και σε αυτό το θέμα πρέπει να προστατεύσει τον κόσμο. Θα επαναλάβω ότι για να γίνουν όλα αυτά (ο σωστός έλεγχος) χρειάζεται υποδομή, άτομα για να κάνουν τους ελέγχους. Καλό είναι που υπάρχει ευελιξία στο θέμα της δότριας, αλλά να δίνει 10 ωάρια, όπως ορίζει ο νόμος. Και να μεταφέρονται 3 ωάρια στη γυναίκα και, αν είναι ξένα, ποτέ πάνω από δύο. Τηρείται αυτό; Όχι επειδή υπάρχει ευελιξία στο θέμα της δότριας, να υπάρχει ασυδοσία. Πρέπει να μεταφέρονται μέχρι δύο γονιμοποιημένα ωάρια. Η Αρχή πρέπει να ελέγχει τις κυήσεις της εξωσωματικής στα μαιευτήρια και να εξετάζει ποιος μεταφέρει σε κάποιες γυναίκες 3 ή 4 έμβρυα, κάτι που συνηθίζεται. Πρέπει όλοι να συμμορφωθούν. Όχι στο βωμό του κέρδους, δε βαριέσαι ας βάλουμε παραπάνω έμβρυα για να μείνει έστω ένα. Και αν μείνει με τρία και κάνει η γυναίκα πρόωρο τοκετό και παρουσιάσει επιπλοκές, ποιος θα φέρει την ευθύνη, όταν το σφάλμα είναι ιατρογενές και είναι η τρίδυμη κύηση, προκλητή από το γιατρό; Η τρίδυμη κύηση ενέχει τον κίνδυνο σε ένα ποσοστό 25% εγκεφαλικής παράλυσης. Αυτό το ξέρει η γυναίκα που δέχτηκε να της μεταφέρουν 3 έμβρυα; Η γυναίκα ένα παιδάκι θέλει όχι δύο ή τρία. Μετά την ταλαιπωρία χρόνων, θέλει απλώς ένα παιδάκι. Έως δύο έμβρυα, λοιπόν, είναι θεμιτό, επειδή έχουν βελτιωθεί πολύ και οι συνθήκες φροντίδας των πρόωρων νεογνών.

Ένα άλλο θέμα είναι και το όριο της ηλικίας. Όταν ο νομοθέτης ορίζει ότι όριο για την εξωσωματική είναι τα 50 έτη της ηλικίας της γυναίκας, δεν μπορεί αυτό να καταπατάται. Υπάρχουν περιπτώσεις γυναικών που επικαλούνται διάφορους λόγους (όπως ότι έχασαν το παιδί τους, κάτι που μπορεί να είναι και αληθινό) για να μεταφερθεί το όριο ηλικίας λίγο προς τα πάνω στη δική τους περίπτωση. Τα όρια της ηλικίας πρέπει να τηρούνται, σε κάθε περίπτωση και για όλες τις γυναίκες. Σε αυτό το σημείο, αν γίνει έλεγχος στα μαιευτήρια και βρεθούν γυναίκες που γενούν και είναι 53 ετών, τι πρέπει να κάνει η Αρχή; Ποιον να τιμωρήσει; Κλείνει το κέντρο για 6 μήνες. Και τι έγινε; Και δεν αποτελεί δικαιολογία αυτό που, συνήθως, ακούμε ότι «έδειξε η γυναίκα λάθος ταυτότητα». Μετατίθενται οι ευθύνες της μονάδας στη γυναίκα. Πηγαίνει η γυναίκα σε ένα κέντρο εξωσωματικής και της λένε «δεν μπορούμε να σε εντάξουμε στο πρόγραμμα γιατί είσαι 51 ετών». Πηγαίνει τότε σε ένα άλλο και της λένε «εντάξει, δεν πειράζει για λίγους μήνες, θα σε εντάξουμε στο πρόγραμμα». Αυτό πρέπει να σταματήσει από όλους. Το φιλελεύθερο νόμο πρέπει να τον αξιοποιήσουν οι γιατροί για να δουλέψουν καλύτερα και όχι να τον καταστρατηγούν. Όλα αυτά πρέπει να ελέγξει η Αρχή. 11 χρόνια έκανε να βγει το προεδρικό διάταγμα. Πρώτη φορά συνέβη κάτι τέτοιο.

Τι θεωρείτε πρόκληση για το μέλλον του χώρου, πέρα από τη εφαρμογή του νόμου και την πειθαρχία των μονάδων;

Αυτά τα δύο που αναφέρατε είναι η πρόκληση. Και όλα όσα αναφέρονται στην εφαρμογή και τήρηση των διατάξεων του νόμου. Θα το επαναλάβω: ο νόμος είναι πολύ φιλελεύθερος, πολύ φιλικός, ας τον αξιοποιήσουν οι γιατροί αλλά να τον τηρήσουν. Πιο ελαστικός δε γίνεται, δεν «ανοίγει» άλλο.

Πέρα από αυτό, υπάρχει κάποιο άλλο όραμα στην Αρχή;

Ο σκοπός της Αρχής είναι να ελέγχει και να συνεργάζεται με τις μονάδες, να προστατεύει τον κόσμο και να ελέγχει τη διαχείριση του γενετικού υλικού. Υπάρχουν πολλά ακόμα να επιλυθούν. Για παράδειγμα, η καταστροφή γενετικού υλικού δεν είναι καθόλου απλό θέμα. Χρειάζεται άδεια από την Αρχή. Δεν μπορείς να το καταστρέψεις, έτσι. Χρειάζεται και έγγραφη συγκατάθεση από τους δότες ή τους συγγενείς. Τα θέματα της ηθικής στο ζήτημα της εξωσωματικής είναι πολύ λεπτά. Και σχετικά με το υλικό και τη διαχείρισή του και σχετικά με τους κινδύνους που αντιμετωπίζει μία γυναίκα μεγαλύτερης ηλικίας όταν μένει έγκυος. Την υποστηρίζουμε αν θέλει να πάρει το ρίσκο, αλλά να είναι ενήμερη για τους κινδύνους. Η παρένθετη μητρότητα, επίσης, είναι μία λύση αλλά υπάρχουν και εκεί δυσκολίες. Η νομοθεσία έχει δείξει κατανόηση σε όλα αυτά τα ζητήματα και ευελιξία αλλά πρέπει να τηρείται.


Ο νόμος που ρυθμίζει τις διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι πολύ φιλελεύθερος, πολύ φιλικός, ας τον αξιοποιήσουν οι γιατροί αλλά να τον τηρήσουν. Πιο ελαστικός δε γίνεται, δεν “ανοίγει” άλλο».


Την Αρχή την ενδιαφέρει να εξασφαλιστεί η ποιότητα παροχής υπηρεσιών στον κόσμο και να διευκολύνει τη λειτουργία των μονάδων. Υπάρχουν μονάδες που πιθανόν δεν έχουν τις προϋποθέσεις να λειτουργήσουν σωστά.


Η Ελλάδα έχει έναν πολύ φιλελεύθερο νόμο, σχετικά με όσα αφορούν τις διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτό πρέπει να αποτελεί τον κυριότερο λόγο για να προτιμούν τα ζευγάρια από το εξωτερικό να έρχονται στη χώρα μας, σε  συνδυασμό με το γεγονός ότι οι μονάδες εδώ είναι πολύ καλές και η παροχή ιατρικών υπηρεσιών είναι πολύ υψηλού επιπέδου.

 

ivfnetworkΑριστείδης Αντσακλής: «Η νομοθεσία για την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή πρέπει να τηρείται»
Διαβάστε Περισσότερα

Aποτυχημένη θεραπεία υπογονιμότητας: μπορεί να βλάψει την καρδιά

 

Μια αποτυχημένη θεραπεία υπογονιμότητας μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία της γυναικείας καρδιάς, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελέτης, που δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Canadian Medical Association Journal.

Ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες, που δεν κατάφεραν να κυοφορήσουν έπειτα από την υποβολή τους σε θεραπεία υπογονιμότητας με γοναδοτροπίνες, διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με εκείνες που είχαν υποβληθεί σε επιτυχημένη θεραπεία. Πιο συγκεκριμένα, οι επιστήμονες εκτίμησαν ότι οι γυναίκες της πρώτης ομάδας διέτρεχαν 19% μεγαλύτερο κίνδυνο σε σύγκριση με τις γυναίκες της δεύτερης ομάδας.

Οι ερευνητές, με επικεφαλής τον Δρ. Jacob Udell από το Ινστιτούτο Clinical Evaluative Sciences, το Καρδιολογικό Κέντρο Peter Munk και το Women’s College Hospital στον Καναδά, τόνισαν ότι προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει μια σύνδεση μεταξύ της θεραπείας υπογονιμότητας και του βραχυπρόθεσμου κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων. Ωστόσο, λίγες μελέτες έχουν αξιολογήσει τη μακροπρόθεσμη επίδραση της θεραπείας στην καρδιακή υγεία, ιδιαίτερα των γυναικών με αποτυχημένες θεραπείες υπογονιμότητας.

Στο πλαίσιο της συγκεκριμένης έρευνας εξετάστηκαν δεδομένα 28.442 γυναικών μέσης ηλικίας 35 ετών, οι οποίες είχαν υποβληθεί κατά μέσο όρο σε τρεις θεραπείες υπογονιμότητας με γοναδοτροπίνες. Συνολικά 9.349 γυναίκες γέννησαν μέσα σε ένα χρόνο από την υποβολή τους στη θεραπεία, ενώ για τις υπόλοιπες η θεραπεία ήταν ανεπιτυχής. Στα 8,4 χρόνια που ακολούθησαν κατά μέσο όρο, σημειώθηκαν 2686 καρδιαγγειακά επεισόδια.

Η ομάδα ξεκαθάρισε ότι ο απόλυτος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν μέτριος για τις γυναίκες που δεν έμειναν έγκυες μετά τη θεραπεία (10 καρδιαγγειακά επεισόδια ανά 1.000 γυναίκες σε βάθος χρόνου 10 ετών) και ότι υπάρχουν περιορισμοί στη μελέτη, όπως για παράδειγμα το ότι δεν ελήφθησαν υπόψη λιγότερο επεμβατικές μορφές θεραπείας υπογονιμότητας. Συμπλήρωσε, τέλος, ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα για έναν αριθμό άλλων παραγόντων, που έχουν επιπτώσεις στην καρδιαγγειακή υγεία, όπως π.χ. η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα χοληστερόλης.

Πάντως, ακόμα και αν υπάρχουν περιορισμοί στη μελέτη, οι ειδικοί συμβουλεύουν τις γυναίκες που έχουν υποβληθεί ή πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία υπογονιμότητας να λαμβάνουν υπόψη τους πώς η θεραπεία αυτή μπορεί να επηρεάσει την υγεία της καρδιάς τους. Καλό είναι, επομένως, να συμβουλεύονται το γιατρό τους.

 

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να διαβάσετε εδώ:

Failure of fertility therapy and subsequent adverse cardiovascular events

 

ivfnetworkAποτυχημένη θεραπεία υπογονιμότητας: μπορεί να βλάψει την καρδιά
Διαβάστε Περισσότερα

Preferred outcomes of in vitro Fertilization

Isaac Blickstein, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Kaplan Medical Center, Rehovot and the Hadassah-Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel

 

Elective single embryo transfer (eSET) in in vitro fertilization (IVF) programs is a matter of ongoing controversy as evidenced by the plethora of relevant published studies. Whereas eSET will definitely reduce twin birth rates and the expected perinatal risks, it is still debatable whether the payoff in terms of declining success rates associated with eSET is acceptable and justifiable.

In a meta-analysis of individual patient data from clinical trials in infertility and assisted reproduction McLernon and colleagues showed that eSET results in increased rates of term singleton live birth, reduces the risk of preterm birth and low birth weight, as well as a multiple pregnancy rate similar to that observed in spontaneous pregnancies. The lower pregnancy rate of eSET in a fresh IVF cycle was almost completely overcome by an additional frozen eSET.

The conclusions of this meta-analysis appear to be the basis for the detailed Canadian and the more recent extensive American commentary  which acknowledged the increased risk of twins with double embryo transfer (DET) but nonetheless maintain that eSET should not be indiscriminately used. Hence, eSET should only be offered selectively in good-prognosis patients using cryopreservation protocols as back-up to maximize cumulative pregnancy rates.

Gleicher and Barad critically reviewed the available literature and voiced their opinion in favor of twins as the preferred outcome after IVF. The main criticism was directed to the fact that most concerns about IVF twins were based on data from spontaneous conceptions and not from iatrogenic pregnancies.

Among other arguments against eSET, Gleicher and Barad argued that the combined risk of two singleton pregnancies required to achieve the same outcome (two children) are often higher than the risks associated with one twin delivery. However, the authors noted that not even one study has compared pregnancy outcomes corrected for the number of children born.  Put differently, the appropriate comparison, according to this critique, should compare twin gestations following IVF with two successive singleton pregnancies following IVF.

The available data seem to suggest that the loss rate of twins after IVF is lower than that of singletons. This (unclear) protective effect of twins by several authors and more recently confirmed by Miro et al.  The observations also showed that the protective effect is restricted to the first 13 weeks. Evidently, this support is not perfect and as many as 20-25% of the twins that made it into the second trimester is lost until 22 weeks.

A possible selection bias may exist whereby women who undergo IVF, conceive a singleton, and miscarry are more likely to undergo another IVF cycle and if they have a clinical pregnancy, the likelihood that miscarriage rate in this group will be higher.

Thus, the hypothesis of Gleicher and Barad related to 2 successful births is narrowed to a relatively small and selected group of patients. Using the same token, women who conceived a singleton and delivered a singleton might be more likely to try again, or if unsuccessful—to stop trying to get pregnant. It was also shown that outcome of singletons after loss of one twin was not different than that of singleton that started as singletons, but still significantly different compared to twins.

This finding is not surprising since outcome of singletons is expected to be similar irrespective of the initial number of live embryos. Nevertheless, these singleton pregnancies are still prone to a significantly higher intervention rates. Finally, twins are doing worse in terms of gestational age and birth weight. Yet, it would be only logical to assume that the first trimester advantage of twin pregnancies is entirely lost by the ill-effects of prematurity.

Although the hypothesis that twins are doing better than two singleton births obviously overlooked the effect of birth order (i.e., that 2nd birth is usually better than the first in terms of birth weight and gestational age), twins appear to have a much better survival rate into the second half of pregnancy. However, once reaching viability, twins following IVF, had a significantly worse outcome compared to two successive IVF singletons in terms of preterm deliveries and low birth weight.

ivfnetworkPreferred outcomes of in vitro Fertilization
Διαβάστε Περισσότερα

Είναι πραγματικά απαραίτητες οι ενδοφλέβιες εγχύσεις λιπιδίων στα πλαίσια ενός κύκλου IVF;

Ένα θέμα που έχει απασχολήσει πολλούς, έχει εφαρμοστεί από αρκετούς και έχει υιοθετηθεί από λίγους. Μία “παρέμβαση” που έγινε ακόμα πιο γνωστή όταν ο διάσημος βρετανός καθηγητής sir Robert Winston το 2012 έγραψε στο twitter:

“Οι εγχύσεις λιπιδίων εφαρμόζονται για την υπογονιμότητα που οφείλεται στο ανοσοποιητικό. Ακόμα ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται χωρίς πραγματική απόδειξη ότι λειτουργεί”.

Έχει άραγε δίκιο ένας από τους πιο διάσημους ιατρούς γονιμότητας;

Αρχικά πρέπει να αναφέρουμε πως η θεραπεία με έγχυση λιπιδίων δεν είναι κάτι τόσο νέο.  Ήδη από τη δεκαετία του 1960, τα λεγόμενα Intralipids χορηγούνταν ενδοφλεβίως σε ασθενείς προκειμένου να ενισχύσουν τον οργανισμό τους μετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Επίσης, φαίνεται πως και τα πρόωρα μωρά επωφελούνται από τη λήψη τους πάρα πολύ.

Το 2011, μία ομάδα Βρετανών, ειδικών στη γονιμότητα, χορήγησαν ενδοφλέβια λιπίδια σε 50 γυναίκες. Οι γυναίκες αυτές είχαν υποβληθεί σε πολυάριθμους, ανεπιτυχείς κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης. Οι μισές από αυτές έμειναν έγκυες μετά τη λήψη των λιπιδίων, ενώ το ποσοστό αποβολών ήταν υψηλότερο για την ομάδα στην οποία δε χορηγήθηκαν Intralipids. Η μελέτη αυτή, αν και μικρή, θεωρήθηκε πως είχε ενδιαφέροντα συμπεράσματα.

Τι είναι τα intralipids:

Πρόκειται για ένα διάλυμα που περιέχει 20 τοις εκατό σογιέλαιο, 1.2 τοις εκατό φωσφολιπίδια κρόκου αυγού, 2.25 τοις εκατό γλυκερίνη και νερό.

Γιατί χρησιμοποιούνται:

Κάποιες μελέτες έχουν δείξει πως αυξημένη δραστηριότητα μίας κατηγορίας τοξικών λευκοκυττάρων (natural killer cells) μπορεί να επιτίθενται στα έμβρυα και ότι τα Intralipids προφυλάσσουν από το να συμβεί κάτι τέτοιο.

Επιπρόσθετα, κάποιες ανοσολογικές διαταραχές μπορεί και αυτές να έχουν αρνητική επίδραση στην υγιή εμφύτευση ενός εμβρύου ή να σχετίζονται με μία πρόωρη αποβολή. Η ενδοφλέβια χορήγηση λιπιδίων φαίνεται να προστατεύει ή και να καταπολεμά τους δύο αυτούς παράγοντες.

Χρειάζονται όμως πολύ μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες στην εξωσωματική γονιμοποίηση για να αποδειχθεί πως αυτό ισχύει πραγματικά. Μπορεί να υπάρχουν διαθέσιμες και να εφαρμόζονται από κλινικές πολλές θεραπείες που υπόσχονται πολλά, οι οποίες όμως δεν είναι πάντα αξιόπιστες και χρειάζονται πολύ μεγαλύτερες κλινικές δοκιμές για να πάρουν το πράσινο φως για ορθή χρήση και αποτελεσματικότητα στα πλαίσια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αυτό ακριβώς ήθελε να πει και ο Sir Robert Winston.

Συμπέρασμα:

Κάθε τεχνική που υπόσχεται αύξηση των ποσοστών κύησης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, πρέπει να εφαρμόζεται μετά από σωστή ενημέρωση της ασθενούς για τα υπέρ, τα κατά, τις επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες αλλά και τους πιθανούς κινδύνους.  Με ευθύνη, εξατομίκευση, ασφάλεια και πάντα σεβασμό στις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε περιστατικού. 


Στα πλαίσια μίας τυπικής διάρκεια της θεραπείας εξωσωματικής γονιμοποίησης συνήθως πραγματοποιούνται δύο εγχύσεις λιπιδίων: η πρώτη περίπου 7 έως 10 ημέρες πριν την προγραμματισμένη ωοληψία σας και η δεύτερη την ημέρα της εμβρυομεταφοράς. Ορισμένες κλινικές προτείνουν μια τρίτη έγχυση μετά από ένα θετικό τεστ εγκυμοσύνης και από εκεί και έπειτα σε μηνιαία βάση μέχρι περίπου τις 20 εβδομάδες κύησης.

Δρ. Δηµήτρης Α. Μπιλάλης
MBBCh MMedSci FRCOG CCST
Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος

Δημήτρης Α. Μπιλάλης MBBCh MMedSci FRCOG CCSTΕίναι πραγματικά απαραίτητες οι ενδοφλέβιες εγχύσεις λιπιδίων στα πλαίσια ενός κύκλου IVF;
Διαβάστε Περισσότερα

H Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση (PGD) και το Προεμφυτευτικό Γενετικό Screening (PGS) σήμερα.

Η Προεμφυτευτική Διάγνωση (PGD) επιτρέπει τη μεταφορά στην μητέρα εμβρύων που είναι υγιή για συγκεκριμένη γενετική νόσο. Κατά τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης, στο διάστημα μεταξύ ωοληψία και εμβρυομεταφοράς, γίνεται η ταυτοποίηση των παθολογικών εμβρύων, γίνεται εμβρυομεταφορά των φυσιολογικών και η εγκυμοσύνη μπορεί να αρχίσει χωρίς την ανησυχία για πιθανή διακοπή της κύησης μετά απο βεβαρυμένη διάγνωση.

Πώς ξεκίνησε η προεμφυτευτική διάγνωση;

H ιδέα της προεμφυτευτικής διάγνωσης έχει προταθεί αρχικά από τον Robert Edwards, ο οποίος το 1968 δημοσίευσε την προεμφυτευτική διάγνωση φύλου σε κουνέλι.

Περίπου είκοσι χρόνια αργότερα, μετά από πολλές βελτιώσεις των μεθόδων για γονιμοποίηση in vitro (IVF) στον άνθρωπο και την ανάπτυξη κατάλληλων τεχνικών μοριακής βιολογίας και ειδικά της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης, καταφέραμε το ίδιο στον άνθρωπο, στο νοσοκομείο Hammersmith, στο Λονδίνο το 1990. Η πρώτη εγκυμοσύνη στον άνθρωπο ήταν αποτέλεσμα της μεταφοράς θήλεων εμβρύων σε γυναίκα που βρίσκονταν σε υψηλό κίνδυνο μετάδοσης φυλοσύνδετης γενετικής νόσου. Το αποτέλεσμα ήταν η γέννηση δύο υγιέστατων κοριτσιών.

Η προεμφυτευτική διάγνωση σήμερα

Η προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) γίνεται μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση. Η διαδικασία συμπεριλαμβάνει διέγερση των ωοθηκών, τα οποία στη συνέχεια γονιμοποιούνται με ICSI. Η βιοψία γίνεται στο στάδιο του πολικού σωματίου, των 8 κυττάρων ή στο στάδιο της βλαστοκύστης.

Επιλέγονται και τοποθετούνται στη μήτρα μόνο τα έμβρυα που είναι ελεύθερα της συγκεκριμένης γενετικής νόσου.

Η ανάλυση μόνο ενός κυττάρου, ή 10-15 κυττάρων στην περίπτωση της βλαστοκύστης, δεν έχει την ίδια αξιοπιστία αποτελέσματος όπως όταν γίνεται προγεννητικός έλεγχος στο α΄ ή το β΄ τρίμηνο της κύησης. Το ποσοστό λάθους της προεμφυτευτικής διάγνωσης, μετά από πολλές μελέτες, φαίνεται ότι είναι περίπου 2-10% και αυτό οφείλεται στην αξιοπιστία των τεχνικών και στον μωσαϊκισμό των εμβρύων.

Η προεμφυτευτική διάγνωση έχει βοηθήσει χιλιάδες οικογένειες στον κόσμο να γεννήσουν ένα υγιές παιδί.

Ποιά η διαφορά της Προεμφυτευτικής Γενετικής Διάγνωσης (PGD) και το Προεμφυτευτικού Γενετικού Screening (PGS);

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση γίνεται σε περίπτωση που έχει ταυτοποιηθεί η γενετική ασθένεια και η συγκεκριμένη μετάλλαξη που ενοχοποιείται. Διαχωρίζει τα φυσιολογικά από τα παθολογικά έμβρυα. Ο στόχος είναι να γεννηθεί ένα παιδί χωρίς γενετική νόσο. Είναι μία τεχνική που έχει την έγκριση της ESHRE, της HFEA, της Αμερικάνικης Εταιρείας Γονιμότητας, και όλων των φορέων που ασχολούνται με την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) είναι μία εναλλακτική λύση στον Προγεννητικό Έλεγχο.

Η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) έχει σαν στόχο να αυξήσει τα ποσοστά κύησης, να μειώσει τις αυτόματες αποβολές και να εξηγήσει ή επιλύσει την ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η θεωρία της PGS είναι ότι εάν μεταφέρουμε στην μητέρα ένα έμβρυο ευπλοϊδικό, τότε υπάρχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες η γυναίκα να μείνει έγκυος και να μην έχει κίνδυνο αποβολής λόγω ανωμαλιών. Ο στόχος είναι να αυξηθεί το ποσοστό κύησης σε γυναίκες με αυξημένη αναπαραγωγική ηλικία, και να μειωθεί το ποσοστό αποβολών.

Η θεωρία από την πράξη όμως διαφέρουν πολύ. Από το 1993 που ξεκίνησε να εφαρμόζεται η τεχνική PGS, δημοσιεύτηκαν αποτελέσματα και μονάδες IVF έδειξαν ότι αυξάνεται το ποσοστό κύησης, ειδικά σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Εργασίες που δημοσιεύτηκαν όμως αργότερα και μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου (RCTs) έδειξαν ότι η Προεμφυτευτική Διάγνωση με Screening (PGS) όχι μόνο δεν αυξάνει τα ποσοστά κύησης σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας αλλά μπορεί και να τα μειώσει. Λαμβάνοντας υπόψη τις μελέτες αυτές η ESHRE, εξέδωσε οδηγία το 2010 όπου τονίζει ότι το PGS δεν συνίσταται για την αύξηση των ποσοστών εγκυμοσύνης σε γυναίκες μεγαλύτερης αναπαραγωγικής ηλικίας.

Ο λόγος που θεωρούμε ότι η πρώτη εφαρμογή της PGS δεν βοήθησε τους ασθενείς, είναι πιθανά 1) το ότι η τεχνική FISH έχει πολλά τεχνικά προβλήματα, με ψευδή θετικά και ψευδή αρνητικά αποτελέσματα και 2) θεωρήθηκε ότι το στάδιο των 8 κυττάρων δεν ήταν το ιδανικό για τη βιοψία, μια και υπάρχει μωσαϊκισμός στα έμβρυα. Ένα έμβρυο όμως μη διαγνωσμένο λογω προβλημάτων με το FISH δεν θα μεταφερόταν στην μήτρα μειώνοντας τα ποσοστά κύησης (ενώ αν είχε γίνει απλή εξωσωματκή, ίσως να είχε δώσει φυσιολογική εγκυμοσύνη).

Γνωρίζουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό εμβρύων έχει μωσαϊκισμό και στο στάδιο των 8 κυττάρων και της βλαστοκύστης. Πρόσφατο άρθρο στο New England Journal of Medicine ανακοίνωσε την γέννηση υγειών βρεφών μετα απο εμβρυομεταφορά μωσαϊκών βλαστοκύστεων. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι το εξής: πότε ο μωσαϊκισμός είναι ένα πρόβλημα το οποίο οδηγεί σε ένα παθολογικό έμβρυο, μια και τα κύτταρά του θα έχουν διαφορετική γενετική σύσταση και πότε ο μωσαϊκισμός είναι μία φυσιολογική κατάσταση, που θα διορθωθεί στην πορεία ανάπτυξης του εμβρύου και δεν θα αποτελέσει κανένα πρόβλημα. Εάν ισχύει το δεύτερο, με την εφαρμογή της PGS ουσιαστικά αποκλείουμε από την εμβρυομεταφορά έμβρυα τα οποία ίσως να έδιναν μία φυσιολογική κύηση στο μέλλον, μειώνοντας και όχι αυξάνοντας τις πιθανότητες εγκυμοσύνης των ασθενών.

Και το ερώτημα είναι, εάν μετά από PGS μεταφέρουμε τα «παθολογικά» έμβρυα και το αποτέλεσμα είναι η γέννηση φυσιολογικών βρεφών, ποιος ο σκοπός της διάγνωσης;

Για την ώρα περιμένουμε τα αποτελέσματα μεγάλων κλινικών μελετών για να δούμε εάν η μέθοδος PGS μπορεί να βοηθήσει τα ζευγάρια και να αυξήσει τα ποσοστά κύησης. Μέχρι τότε, ακολουθώντας τις οδηγίες της ESHRE, η μέθοδος PGS πρέπει να προσφέρεται στα ζευγάρια ως μια πειραματική ακόμα τεχνική για την αύξηση των ποσοστών κύησης εκτός από τις περιπτώσεις συγκεκριμένη κληρονομούμενη χρωμοσωμική ανωμαλία.

Αυτή την στιγμή υπάρχουν έρευνες σε εξέλιξη σχετικά με την χρήση Sequencing NGS (next Generation Sequencing) της επόμενης γενιάς και βιοψία σε διαφορετικά στάδια του εμβρύου (8 κύτταρα, βλαστοκύστη και πολικών σωματίων). Περιμένουμε τα αποτελέσματα για να δούμε εάν το PGS μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά τους ασθενείς μας.

Ενώ το PGD είναι μία έγκυρη και καταξιωμένη τεχνική προσωπικά διατηρώ έντονες επιφυλάξεις για την γρήγορη χρήση της μεθόδου PGS σε ασθενείς πριν δείξουν οι έρευνες σαφή βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Ελένη Κοντογιάννη, B.Sc., Ph.D.
Εµβρυολόγος-Γενετίστρια

ivfnetworkH Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση (PGD) και το Προεμφυτευτικό Γενετικό Screening (PGS) σήμερα.
Διαβάστε Περισσότερα

Πώς επηρεάζεται ο ψυχισμός του ζευγαριού από την υπογονιμότητα;

Eίναι αναμφισβήτητο ότι η διάγνωση και η θεραπεία της υπογονιμότητας επιβάλλει βαριά ψυχολογική και σωματική επιβάρυνση στους περισσότερους ανθρώπους, γυναίκες και άνδρες. Η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης σε ζευγάρια που χρήζουν θεραπείας της υπογονιμότητας είναι σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με ανάλογα γόνιμα ζευγάρια. Το άγχος είναι σημαντικά υψηλότερο σε υπογόνιμα ζευγάρια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Πολλές μελέτες αναφέρουν ποσοστά εμφάνισης αυτών των ψυχικών διαταραχών σε ποσοστά έως 54% και αναφέρουν πως αυτές είναι άμεσα συνδεδεμένες με τη διάρκεια της θεραπείας.

Ψυχικές διαταραχές και υπογονιμότητα

Ένα σημαντικό θέμα συζήτησης είναι το κατά πόσο οι ψυχικές διαταραχές, από μόνες τους, μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη της υπογονιμότητας.

Δεν είναι τυχαίο ότι μελέτες αναφέρουν διπλασιασμό του κινδύνου της υπογονιμότητας, μεταξύ των γυναικών με ιστορικό καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Μηχανισμοί με τους οποίους η κατάθλιψη μπορεί να επηρεάσει άμεσα τη γονιμότητα αποτελούν τα αυξημένα επίπεδα της προλακτίνης, η απορύθμιση του άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης – επινεφριδίων (HHA), η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, η ανώμαλη ρύθμιση της ωχρινοτρόπου ορμόνης, που ρυθμίζει την ωορρηξία. Έχει, επίσης, φανεί ότι και σε γυναίκες με συναισθηματική διαταραχή ή ψύχωση η γονιμότητα μειώνεται.

Ψυχολογικές ή ψυχικές διαταραχές

Συχνά, οι ψυχικές διαταραχές βαπτίζονται ως «ψυχολογικές» διαταραχές. Αυτό κάνει τους πάσχοντες και την κοινωνία γενικότερα να επαναπαύονται, θεωρώντας πως είναι κάτι που μπορεί με λίγη προσπάθεια και καλή θέληση να φύγει. Στη χειρότερη των περιπτώσεων, μπορεί να χρειαστεί και η παρέμβαση κάποιου ψυχολόγου. Δυστυχώς, όμως, όταν κάτι επιμένει και διαρκεί μεγάλο διάστημα ή προκαλεί μεγάλη δυσφορία δεν είναι «ψυχολογικό» αλλά «ψυχιατρικό» φαινόμενο. Και τι σημαίνει αυτό; Σίγουρα, δε σημαίνει πως ο άνθρωπος είναι προβληματικός ή τρελός! Απλά υποδηλώνει πως πρόκειται για μια διαταραχή που έχει βιολογική – ιατρική βάση. Επομένως, χρειάζεται ιατρική διερεύνηση από έναν ψυχίατρο. Και για την καλύτερη έκβαση η διερεύνηση πρέπει να γίνεται στα πρώτα στάδια εμφάνισης ψυχικών συμπτωμάτων ή δυσφορίας και όχι αργότερα, όπου μπορεί να έχει δημιουργηθεί μεγαλύτερη ζημιά, η οποία μπορεί να απαιτήσει και φαρμακευτική παρέμβαση. Τέτοιου είδους διερεύνηση μπορεί να γίνει μόνο από ψυχίατρο και όχι από άλλους επαγγελματίες ψυχικής υγείας – μη ιατρούς.

Επίδραση της ψυχολογικής κατάστασης στην έκβαση της θεραπείας

Η ψυχική υγεία μπορεί, επίσης, να επηρεάσει και την έκβαση της θεραπείας της υπογονιμότητας. Αρκετές μελέτες εξέτασαν το άγχος και τη διάθεση ως προγνωστικούς παράγοντες του αποτελέσματος στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Τα περισσότερα από αυτά υποστηρίζουν τη θεωρία ότι η συναισθηματική δυσφορία (ένταση, νευρικότητα, άγχος, κατάθλιψη) συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης μεταξύ των γυναικών που υποβάλλονται σε θεραπεία της υπογονιμότητας. Έρευνες δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ατόμων που εγκαταλείπουν πρόωρα τη θεραπεία, το πράττουν λόγω ψυχολογικών παραγόντων, όπως η συναισθηματική δυσφορία. Αρκετές μελέτες αναφέρουν ότι η πιο κοινή αιτία για πρόωρη διακοπή της θεραπείας της υπογονιμότητας, ήταν το ψυχολογικό στρες. Άλλοι λόγοι ήταν η οικονομική επιβάρυνση, μια αρνητική επίδραση στις κοινωνικές επαφές και η αντίληψη ότι η ιατρική ομάδα δεν είχε εμπειρία.

Ο φόβος της αποτυχίας επιβαρύνει συναισθηματικά

Πολλές γυναίκες βρίσκουν τη θεραπεία της υπογονιμότητας αγχωτική και αιτία δυσκολιών στη σχέση με τους συντρόφους τους, ενώ άλλες που λαμβάνουν περισσότερη υποστήριξη από τους φίλους και την οικογένεια τους νοιώθουν περισσότερο συνδεδεμένες με αυτούς.

Κάθε αποτυχημένη προσπάθεια φαίνεται να αυξάνει σημαντικά το επίπεδο των αρνητικών συναισθημάτων των γυναικών, τα οποία συνεχίζουν να υπάρχουν και μετά το αρνητικό αποτέλεσμα. Σε γενικές γραμμές όμως, οι περισσότερες γυναίκες προσαρμόζονται καλά σε μία αποτυχία εξωσωματικής γονιμοποίησης, αν και ένας σημαντικός αριθμός έδειξε υποκλινικά συναισθηματικά προβλήματα.

Ο ρόλος του ειδικού

Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ακολουθούν μια προσέγγιση με επίκεντρο τον πάσχοντα για να καλυφθούν οι συγκεκριμένες ανάγκες του ζευγαριού. Οι γυναίκες γενικά έχουν θετική στάση απέναντι στην αναζήτηση ψυχολογικής υποστήριξης με τη μορφή της γνωστικής-συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας, συμβουλευτικής ζεύγους, καθώς και συμβουλευτικής ζεύγους για την υπογονιμότητα. Χωρίς να αποκλείεται και κάποια ήπια φαρμακευτική παρέμβαση, σε περιπτώσεις όπου είναι αναγκαίο και αναπόφευκτο.

Επίσης, δεν πρέπει να λησμονηθεί πως η γονιμότητα αφορά στο ζευγάρι και όχι σε κάθε μεμονωμένο σύντροφο και υπό το πρίσμα αυτό πρέπει να προσεγγίζεται.

Αναστάσιος Κ. Παπακωνσταντίνου
Σεξολόγος – Ψυχίατρος, MSc Κλινικής Σεξολογίας
MSc Ιατρικής της Σεξουαλικότητας,
MSc Κλινικής Ψυχοφαρµακολογίας

ivfnetworkΠώς επηρεάζεται ο ψυχισμός του ζευγαριού από την υπογονιμότητα;
Διαβάστε Περισσότερα

Κριτήρια και προϋποθέσεις για την εισαγωγή νέων τεχνικών στο εμβρυολογικό εργαστήριο

Σε μία προσπάθεια για την αύξηση των ποσοστών επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης νέες μέθοδοι και τεχνικές εισάγονται στο εμβρυολογικό εργαστήριο. Η βελτίωση των συνθηκών καλλιέργειας των εμβρύων, η κρυοσυντήρηση γαμετών και εμβρύων αλλά και η επιλογή του καταλληλότερου προς εμβρυομεταφορά εμβρύου/ων είναι μερικά από τα πεδία που επικεντρώνονται οι νέες εξελίξεις. Οι νέες τεχνικές που εισάγονται και εφαρμόζονται στην κλινική πράξη θα πρέπει να πληρούν συγκεκριμένες προϋποθέσεις ώστε να προσφέρουν πραγματικά στην προσπάθεια του ζευγαριού για την απόκτηση ενός υγιούς παιδιού.

Η προώθηση νέων τεχνικών πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους σε πειραματικά μοντέλα και σε ανθρώπινους γαμέτες/έμβρυα, τα οποία δωρίζονται για ερευνητικούς σκοπούς, καθώς και σε αποτελέσματα από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (Randomized Control Trials). Η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine) θα πρέπει να είναι ο χρυσός κανόνας για την εισαγωγή καινοτόμων τεχνολογιών στο εργαστήριο εμβρυολογίας. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου θα πρέπει να αποδεικνύεται από αξιόπιστους δείκτες όπως είναι το ποσοστό ζώντων γεννήσεων (Live Birth Rate) ενώ δείκτες όπως το ποσοστό εμφύτευσης (Implantation Rate) και κλινικής εγκυμοσύνης (Clinical Pregnancy Rate) θεωρούνται δευτερεύοντες δείκτες επιτυχίας. Επίσης σημαντικό είναι να εξάγονται συμπεράσματα  για την αποτελεσματικότητα της τεχνικής από μελέτες με σημαντική στατιστική ισχύ και τα αποτελέσματα να επιβεβαιώνονται από διαφορετικές ερευνητικές ομάδες. Η συστηματική παρακολούθηση της υγείας των παιδιών που γεννιούνται μετά από την εφαρμογή νέων μεθόδων θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη για την επιβεβαίωση της ασφάλειας της μεθόδου.

Η ανάλυση του μορφοκινητικού προφίλ του εμβρύου (time lapse imaging) με τη βοήθεια αλγόριθμων αποτελεί την αιχμή του δόρατος των νέων τεχνολογιών για την αποτελεσματικότερη αξιολόγηση των εμβρύων. Ωστόσο, τελευταίες μεγάλες μελέτες έχουν αποτύχει να συσχετίσουν ξεκάθαρα την τεχνολογία αυτή με αύξηση των ποσοστών επιτυχίας (IR, CPR, LBR) σε σύγκριση με κύκλους όπου χρησιμοποιούνται συμβατικοί επωαστικοί κλίβανοι και αξιολόγηση των εμβρύων με κλασικά μορφολογικά κριτήρια.

Η τεχνολογία αυτή είναι πολλά υποσχόμενη ενώ αρκετά εργαστήρια σε όλο τον κόσμο την χρησιμοποιούν ήδη στην κλινική πράξη. Επίσης αναμένεται να διευκρινιστεί εάν μπορούν να ευνοηθούν συγκεκριμένες ομάδες υπογόνιμων ζευγαριών από αυτήν την τεχνολογία.  Σε αυτό το σημείο θα πρέπει να τονίσουμε ότι η υιοθέτηση μορφοκινητικών μοντέλων από τις υπάρχουσες μελέτες θα πρέπει να γίνεται με προσοχή καθώς η ανάπτυξη του εμβρύου είναι μία δυναμική διαδικασία η οποία επηρεάζεται από παράγοντες όπως η θερμοκρασία, το PH και η σύνθεση του καλλιεργητικού υλικού.

Στην κατεύθυνση της μη επεμβατικής εκτίμησης της δυναμικής των εμβρύων είναι η ανάλυση του μεταβολικού προφίλ του εμβρύου (metabolomics) και η ανάλυση της έκφρασης συγκεκριμένων γονιδίων στα κοκκιώδη κύτταρα (CCs transcriptomics).

Ο εξοπλισμός για την ανάλυση των εκκρινόμενων μεταβολιτών των εμβρύων είχε ξεκινήσει να χρησιμοποιείται στο εμβρυολογικό εργαστήριο, ωστόσο υποσκελίστηκε γρήγορα από άλλες τεχνολογίες λόγω των ανεπαρκών δεδομένων για την αυξημένη προγνωστική του αξία έναντι των μορφολογικών κριτηρίων. Πλέον γίνεται προσπάθεια να βρεθούν νέοι μεταβολίτες η ανάλυση των οποίων θα μπορούσε να οδηγήσει με μεγαλύτερη ακρίβεια στην επιλογή του εμβρύου με τη μεγαλύτερη εμφυτευτική ικανότητα.

Η έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων στα κοκκιώδη κύτταρα μεμονωμένων ωαρίων έχει συσχετιστεί με την ικανότητά τους να εξελίσσονται μέχρι το στάδιο της βλαστοκύστης, με την δυνατότητά τους να εμφυτεύονται και την πιθανότητα να δώσουν ένα ζωντανό παιδί. Ωστόσο, αναμένεται να αποδειχτεί από τυχαιοποιημένες μελέτες η προγνωστική αξία αυτής της τεχνολογίας. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η τυποποίηση της μεθόδου είναι εξαιρετικά δύσκολη εφόσον η έκφραση των γονιδίων επηρεάζεται από παράγοντες όπως η ηλικία της ασθενούς, το πρωτόκολλο διέγερσης και από το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Κλείνοντας, εκτός από την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας των καινοτόμων τεχνολογιών θα πρέπει να γίνεται και εκτίμηση της «οικονομικής αποδοτικότητάς» τους, ώστε να προσφέρονται υπηρεσίες οι οποίες έχουν τη μεγαλύτερη δυνατή ωφέλεια για τον ασθενή με το μικρότερο δυνατό κόστος.

Γιώργος Σιγαλός Μsc
Κλινικός Εµβρυολόγος
Μονάδα Αναπαραγωγικής Ιατρικής
Μαιευτήριο Λητώ

ivfnetworkΚριτήρια και προϋποθέσεις για την εισαγωγή νέων τεχνικών στο εμβρυολογικό εργαστήριο
Διαβάστε Περισσότερα